Обо мне

Публикации

О хирургическом лечении пациентов с паталогией опорно-двигательного аппарата

Автореферат дисертации

Патенты

Что необходимо для лечения

Малоинвазивные операции при ДЦП (Видео)

Шишов Сергей Витальевич

"ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА"

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

ВВЕДЕНИЕ: АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы все большее внимание уделяется развитию специализированной хирургической амбулаторной помощи ввиду ее экономичности и доступности широким слоям населения. Планируется увеличение числа хирургических стационаров одного дня. Особенно большой акцент в "Концепции развития здравоохранения Российской Федерации" поставлен на развитие и скорейшее внедрение новейших медицинских технологий В амбулаторных условиях.
На современном этапе мало научно-исследовательских работ, посвященных организации специализированной хирургической помощи в амбулаторных условиях и обобщающих результаты организации этой помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата (В.Б.Ульзибат 1996г).
В связи с этим является важным изучение опыта работы "Института клинической реабилитологии", внедряющего комплексную методику лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата в том числе и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича (ДЦП).
Разработанная институтом концепция по реабилитации детей, страдающих этим заболеванием, вскрыла много нерешенных вопросов в организации специализированной медицинской помощи и патогенетическом подходе к лечению этих больных, тем более что их количество возрастает из года в год (М.Н.Никитина 1972, Х.А.Умханов 1984, Е.Г.Сологубов 1992,).
В России в 1996 г., с учетом материалов Государственного комитета Российской Федерации по статистике, на учете состояло более 70.000 больных ДЦП. Эта большая группа населения вычеркнута из нормальной жизни. В связи с тем, что у них имеются грубые двигательные расстройства, 80% этого контингента нуждаются в посторонней помощи, из-за чего 75% матерей вынуждены оставить работу. Эта категория больных создает значительные социальные проблемы для государства: выплата пособий по инвалидности, выключение из трудовой деятельности неработающих матерей, финансирование лечебного процесса, содержание детских домов для отказных детей, домов инвалидов, специальных детских садов, центров реабилитации, специализированных клиник, санаториев.
Несмотря на колоссальные усилия врачей различных специальностей, участвующих в комплексном, непрерывном, длительном лечебном процессе, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий крайне низка.
До настоящего времени не выработан единый принцип организации лечебного процесса. Традиционно консервативный метод является наиболее распространенным как у нас в стране, так и за рубежом. Несмотря на критику сложившейся системы реабилитации со стороны многих исследователей, организаторы здравоохранения не пересматривают ее, так как не предлагаются альтернативные системы. Это приводит к длительному безуспешному расходованию материальных средств и труда медицинского персонала.
Показания к ортопедическому хирургическому лечению неоправданно сужены, хотя оно является более эффективным и экономически выгодным (Х.А.Умханов 1984г., В.Б.Ульзибат 1996г., И.И.Мирзоева 1987 г.).
Стандартные виды операций, выполняемых только в специализированных стационарах очень травматичны, требуют длительного пребывания больного в стационаре, что уменьшает эффективность работы этих хирургических отделений. В результате этого оперируется в 5-6 раз меньше больных, чем нуждается (И.И.Мирзоева 1987г.).
По данным В.Б.Ульзибата (1996г.), потребность в оперативном лечении больных ДЦП гораздо выше и составляет более 90% от обратившихся, так как почти у всех отмечается скрытый болевой синдром и рубцовые изменения в мышцах.
Всеобъемлющего анализа опыта оперативного лечения пациентов с ДЦП в поликлинических условиях до настоящего времени не было. Вместе с тем имеется информация об амбулаторном применении у этой категории больных принципиально новой ортопедической хирургической методики, которая является более экономичной, чем традиционные оперативные вмешательства, выполняемые в стационарах.
Это имеет очень большое значение в связи с реформой здравоохранения и развитием новых экономических отношений в нашей стране и с намечающейся тенденцией увеличения численности специализированных амбулаторных центров.
В связи с вышеизложенным приобретает большую актуальность проведение хирургического лечения ДЦП в самофинансируемых лечебно-профилактических учреждениях.
В диссертации освещается важная проблема - становление негосударственного некоммерческого лечебного центра, занимающегося амбулаторным хирургическим лечением больных ДЦП в массовом масштабе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - разработать систему организации хирургического лечения больных с последствиями ДЦП в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Разработать программу и методику исследований пациентов с ДЦП, оперированных в амбулаторных условиях.
  
• Изучить динамику посещений и состав обратившихся и прооперированных больных по демографическим показателям и клиническим формам.
  
• Разработать организацию и методики (технологии) оперативных вмешательств для каждой клинической группы, которые можно применять в амбулаторных условиях.
  
• Провести оценку эффективности разработанных технологий амбулаторного хирургического лечения этой категории больных.
  
• Определить показания и противопоказания к оперативному лечению больных ДЦП в амбулаторных условиях.
  
• Доказать целесообразность реализации амбулаторного хирургического лечения больных с последствиями ДЦП в негосударственном лечебном учреждении.
  

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана действующая в течение пяти лет организация системы хирургического лечения пациентов с ДЦП в амбулаторных условиях.
Доказана высокая эффективность применяемых малотравматичных методик лечения на более чем 5 тысячах больных с этой патологией.
Разработаны технологии оперативных вмешательств в зависимости от клинических форм и степеней тяжести двигательных расстройств.
Доказана целесообразность реализации амбулаторного хирургического лечения больных с последствиями ДЦП в негосударственном лечебном учреждении.
Разработана модель учреждения для амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Обращаемость в амбулаторно-поликлиническое лечебное учреждение "Институт клинической реабилитологии" и состав прооперированных больных по демографическим показателям и клиническим формам.
  
• Технологии оперативных вмешательств для каждой клинической группы и степени тяжести, которые можно применять в амбулаторных условиях.
  
• Положения по показаниям и противопоказаниям к оперативному лечению больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных условиях.
  
• Использование разработанных технологий амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в негосударственном лечебном учреждении.
  

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказана возможность организации и применения новых методик (технологий) оперативного лечения в амбулаторных условиях на более чем 5 тысячах пациентов с ДЦП, проведенного в течение пяти лет в период с сентября 1991г. по январь 1997г.
Впервые предложено определение объема оперативного лечения в зависимости от клинической формы и степени тяжести двигательных расстройств у больных с ДЦП. Это дало возможность применения новых медицинских методик и технологий амбулаторного хирургического лечения ортопедических проблем у больных с ДЦП.
Показана высокая эффективность используемых медицинских изобретений для снижения уровня патологических проявлений, приводящих к качественно новому уровню реабилитации, и как следствие, к улучшению социальной адаптации инвалидов с детства.
Доказана возможность организации высокоэффективного специализированного хирургического лечения больных с последствиями ДЦП в амбулаторных условиях в негосударственном ЛПУ. Представленный опыт работы может быть использован другими поликлиниками и хирургическими стационарами любой формы собственности.
Проведенные исследования могут помочь организаторам здравоохранения и специалистам, занимающимся проблемой ДЦП, определить наиболее эффективную тактику организации специализированной медицинской помощи этим больным.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

С июля 1991г. по настоящее время в Туле на базе него - сударственного медицинского центра, внедряется комплекс запатентованных малотравматичных ортопедических операций Ульзибата В.Б. На учете состоит более 8.000 пациентов, проконсультированных и прооперированных в базовом центре, а также при работе вахтовым методом в трех республиках СНГ (Украина, Казахстан, Узбекистан) и многих регионах Российской Федерации: г.Санкт-Петербург, г.Калининград, г.Смоленск, г.Краснодар, г.Самара, г. Нижний Новгород, г.Ульяновск, г.Волгоград, г.Екатеринбург, г.Тюмень, г.Новосибирск, г.Барнаул, г.Братск, г. Усть-Илимск, г.Улан- Удэ, г.Абакан, г.Уссурийск.
Автор диссертации, являющийся заместителем директора института по лечебной работе, участвовал в организации негосударственного лечебного учреждения и ежедневной практической лечебной работе. Автор участвовал в разработках современных схем и технологий, применяемых для лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных условиях. Им лично проведены неоднократные этапы операций у более чем 1.500 пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты данной работы доложены и обсуждены на Конгрессе педиатров России "Новые технологии в педиатрии" (Москва, апрель 1995г.) - "Новые виды хирургической реабилитации детской инвалидности"; опубликованы в центральной медицинской печати и других изданиях: в материалах I конференции Российской Ассоциации по изучению боли "Патофизиология и фармакология боли"(Москва, октябрь 1993г.), "Болевой синдром в клинике ДЦП"; в журнале "Педиатрия" № 4 -1995г. - "Новые методы хирургической peaбилитации при детской инвалидности"; в материалах II национального Конгресса по профилактической медицине "Впервые в медицине" (Санкт-Петербург, май 1995г.) - "Новое в хирургической реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата"; в публикациях международного Конгресса "Реабилитация в медицине" (Сочи, июль 1995г.)-"Новые методы хирургической реабилитации детской инвалидности"; в материалах Всероссийской Конференции: "Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний" (Новосибирск, ноябрь 1996г.) - "Роль системных протеинозов в пренатальной патологии"; в публикациях II съезда РАСПМ "Перинатальная неврология" (Москва, сентябрь 1997 г.) "Место поэтапной фибротомии в системе ранней реабилитации детей с ДЦП"; в тезисах II Интернационального конгресса по патофизиологии (Япония, ноябрь 1994г.) - "Новая классификация патологических процессов с учетом дистрофических изменений в протеиновых структурах"; в материалах Конгресса "Боль в Европе" (Верона, май 1995г.) - "Роль болевого синдрома в клинике ДЦП"; в публикациях 8-го Международного конгресса по боли (Канада, август 1996г.) - "Лечение детей с болевым синдромом при последствиях детского церебрального паралича", в тезисах Конгресса "Боль в Европе" (Испания, сентябрь 1997г.) - "Головная боль у пациентов с ДЦП" и "Боль как причина деформации стоп у детей".

ПУБЛИКАЦИЯ РАБОТЫ

Автором опубликовано 23 печатных работы в том числе 12 по теме диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на русском языке, содержит 169 страниц, из них 38 страниц, содержащих 2 9 диаграмм, и 17 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 188 источников, из них 64 зарубежных авторов и приложения на 8 листах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность темы исследования, намечена цель и поставлены задачи работы, доказана научная новизна, определены основные положения, выносимые на защиту, отмечена практическая значимость диссертации.
Глава 1 "Литературный обзор" информирует о постоянном росте заболеваемости ДЦП за последние годы, которая в различных государствах колеблется от 1 до 8 на 1000 населения .
В Москве с 1972 г. по 1996 г. этот показатель вырос на 0,17V, (И.С.Перхурова, В.М.Лузинович, Е.Г.Сологубов, 1996 г.) .
Большинство врачей совершенно не сведущи в том, что представляют собой двигательные расстройства при ДЦП, а также в том, что состояние этих детей можно значительно улучшить (W.M.Phelps, 1958). Чаще всего эти нарушения объяснялись развитием очагов деструкции в головном мозге на различных этапах эмбриогенеза.
За последние годы накоплено большое количество публикаций, свидетельствующих о важном значении патологических изменений опорно-двигательного аппарата в формировании клинической картины ДЦП.
В лечении этого заболевания отсутствует единый подход и применяется множество различных лечебных методик как консервативных так и оперативных. Многообразие возрастных и клинических критериев для показаний к оперативному лечению ДЦП свидетельствует об отсутствии единой организационной системы в лечении этих больных.
Констатируется доминирующая роль консервативного метода лечения над оперативным, как у нас в стране так и за рубежом. Отмечено однако, что несмотря на его удобства и доступность большому числу ЛПУ, показания к нему не имеют строгих очертаний, что приводит к длительному безуспешному расходованию материальных средств и труда медиков (Х.А.Умханов, 1984г. ).
Наиболее широко применяется ортопедохирургическое лечение, значительно менее распространены нейрохирургические операции.
По расчетам X.А.Умханова (1987), оперативное лечение пациентов с ДЦП значительно экономичнее консервативного. Это дало ему основание утверждать о необходимости пересмотра и соответствующего изменения всей структуры организационных и лечебных мероприятий при ДЦП. В условиях современного кризиса здравоохранения при дефиците бюджетного финансирования эти выводы приобретают еще большую актуальность.
Появились работы, говорящие о необходимости многоэтапного оперативного лечения для улучшения реабилитации этих больных (А.М.Журавлев с соавт.,1973/ Х.А.Умханов, 1984г.; И.С.Перхурова с соавт., 1996г.). В.Б.Ульзибат с соавт. (1995г.), считают многоэтапность операций обязательным условием успешного лечения пациентов с ортопедическими последствиями ДЦП.
Предлагается даже выполнение нескольких операций за один этап (A.V.Nene et al. 1993г.). В.Б.Ульзибат с соавт., (1995г.) сообщают об одномоментном устранении 20-30 контрактур на различных двигательных сегментах.
Множество вариантов операций для устранения деформаций одного вида говорят о неудовлетворенности хирургов результатами применения других методик.
В литературе не получили достаточного отражения вопросы организации эффективного хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных ЛПУ, в том числе и в негосударственных.
Глава II посвящена программе и методикам организации исследования, характеризует контингент больных ДЦП, обратившихся за медицинской помощью в "Институт клинической реабилитологии" и критерии оценки системы их хирургического лечения.
В исследовании применялись следующие статистические методы: сплошной, выборочный, анамнестический, бюджетный, медицинских осмотров, экспертный.
За единицу исследования взят один больной ДЦП, обратившийся в изучаемое лечебное учреждение, и одна поэтапная фибротомия (ПФТ).
Программа состояла из шести этапов исследования. На первом этапе была разработана методика обследования больных ДЦП, которых можно оперировать в амбулаторных условиях. Изучены все случаи обращений этого контингента больных, лечившихся в исследуемом негосударственном ЛПУ.
На втором этапе изучен состав больных с ДЦП, обратившихся и пролеченных в условиях изучаемого негосударственного лечебного учреждения. Охарактеризованы группы по клиническим диагнозам, по полу и возрасту, по степени тяжести двигательных расстройств. Изучена частота обращения за медицинской помощью, определено влияние на общеклинический результат раннего (по возрасту) оперативного вмешательства.
На третьем этапе у того же количества больных исследовались оптимальные схемы операций, определялись наиболее адекватные интервалы следующих хирургических вмешательств для различных форм и степеней тяжести ДЦП.
На четвертом этапе у 5435 больных определены критерии и методики оценки клинической эффективности и произведена оценка результативности примененной технологии амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП.
На пятом этапе исследования проведено изучение экономических затрат на один этап оперативного лечения пациента с ДЦП в амбулаторных условиях с учетом расчетной цены одной поэтапной фибротомии(ПФТ) для больного ДЦП.
На шестом этапе обобщен опыт негосударственного лечебного учреждения по хирургическому лечению больных с ортопедическими последствиями ДЦП в амбулаторных условиях.
Документация, применяемая в изучаемом лечебном учреждении, отличается от известных медицинских документов, утвержденных МЗ РФ для поликлиники, тем, что помимо стандартных информационных граф содержит разделы, где подробно описываются жалобы больного и выявленные пациентом функциональные расстройства, акушерский анамнез матери и перинатальный период пациента.
Полно отражаются выявленные и детализированные по двигательным сегментам все виды контрактур и зоны хронической боли, локализованные в скелетной мускулатуре.
Подробно регистрируются зоны операций и впервые введен раздел оценки эффективности предыдущего этапа лечения пациентом или его родителями.
В истории болезни имеется раздел по изучению катамнеза по специально разработанной анкете.
Результативность поэтапной фибротомии оценивалась по двум параметрам: отсутствие болевого синдрома и мышечной контрактуры в месте операции.
В связи с тем, что имеется хроническое ортопедическое заболевание, нельзя использовать такой показатель эффективности как выздоровление. Могут быть только три оценки: улучшение, без перемен и ухудшение с местными функциональными нарушениями вследствие оперативного вмешательства.
В начале оценивается динамика болевого синдрома в месте произведенной ПФТ. На следующем этапе определяется уменьшение проявлений скрытых и явных мышечных контрактур в
зоне выполненных операций, которые выражаются в увеличении пассивных и активных движений в пораженном суставе.
Кроме того эффективность лечения оценивалась по уменьшению гипертонуса, увеличению силы мышцы и ее объема, улучшению координации движений, улучшению походки, улучшению или появлению ранее отсутствовавших функций (жевание, речь, уменьшение гиперсаливации и т.д.). Принималась во внимание:

• информация родителей больного и самих пациентов о развитии навыков самообслуживания.
  
• учет числа повторных обращений больного ДЦП также является критерием эффективности хирургического вмешательства. Он свидетельствует о положительном результате предыдущих этапов операций и косвенно о степени выраженности патологического процесса у данного пациента.
  
• у всех больных с последствиями ДЦП изучался катамнез по разработанным с этой целью в институте двум вариантам анкет. Анкеты рассылались больным по почте, либо заполнялись при повторном посещении изучаемого ЛПУ. В городах, где сотрудники института работали по вахтовому методу изучение эффективности их работы проводилось местными врачами, а результаты экспертизы доводились до сведения организаторов здравоохранения.
  

В разделе характеристика системы хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП подробно изложен разработанный в изучаемом лечебном учреждении хирургический метод лечения (поэтапная фибротомия - ПФТ, патент № 1621901) с помощью оригинального хирургического инструмента - микрофибриллотома Ульзибата В.Б. (патент № 1560143). Этот метод позволяет без больших травматичных разрезов, подкожно разрушить рубец в любой скелетной мышце лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.
Данная методика позволила увеличить объем хирургического вмешательства - оперировать за один этап до 20 скелетных мышц, отказаться от применения гипсовой иммобилизации и быстро активизировать больного. Этому же способствует одновременное оперативное вмешательство на мышцах-антагонистах, помогающее избежать мышечного дисбаланса и рекурвации.
Разработана система этапного комплексного ортопедического хирургического лечения больных с последствиями ДЦП. Каждый этап и комплекс операций (20 ПФТ) направлен на достижение главной задачи разработанной в институте концепции - повысить уровень двигательной активности и уменьшить (или снять) местный болевой синдром у каждого больного.
В зависимости от клинической формы разработаны различные схемы оперативных вмешательств на различных группах мышц, где выявлены рубцовые контрактуры и местный болевой синдром.
Повторный этап операций назначается через 3-6 и более месяцев в зависимости от степени двигательных расстройств, соматического статуса больного, клинической формы заболевания, интенсивности роста ребенка, играющего большую роль в выявлении новых контрактур.
В разделе критерии экономической эффективности работы ЛПУ различных форм собственности приводятся формулы расчетов цены лечения для специализированного хирургического стационара и изучаемого амбулаторного негосударственного самофинансируемого ЛПУ.
Сравнивая эти 2 формулы расчета, очевидно, что при проведении операций в поликлинических условиях отсутствуют такие составляющие, как длительность госпитализации (Dg) и стоимость лечебных манипуляций (Lm). Это значительно уменьшает цену лечения.
В главе III содержится информация о деятельности исследуемого ЛПУ и проводится анализ состава пациентов с ДЦП, обратившихся в изучаемое лечебное учреждение, по демографическим показателям и клиническим формам; изучается обращаемость этих больных и количество выполненных поэтапных фибротомий в зависимости от возраста пациента и клинической формы.
ЗАО "Институт клинической реабилитологии" является негосударственным лечебным учреждением. В настоящее время в нем работают 21 постоянный сотрудник и 9 совместителей.
Основная работа проводится в арендуемом помещении площадью 120 кв.м, расположенного в детской поликлинике, в типовом хирургическом стационаре одного дня.
Более 90% пациентов, обращающихся в "Институт клинической реабилитологии", составляют больные с ортопедическими последствиями ДЦП. С сентября 1991 года по январь 1997 года обратилось 54 95 больных ДЦП, 5435 из которых были прооперированы.
Высокая оперативная активность обусловлена выявлением у всех больных с ДЦП выраженного локального болевого синдрома и мышечных контрактур разной степени тяжести.
Из акушерского анамнеза выявлена перинатальная патология у 76,85% пациентов.
Распределение больных ДЦП по клиническим формам следующее: спастическая диплегия - 1690 (31,09%); двойная гемиплегия - 2213 (40,72%); гиперкинетическая форма - 448 (8,24%); атонически-астатическая форма -168 (3,1%); гемиплегическая форма - 916 (16,85%).
Отмечается преобладание обращений больных с тяжелой формой - двойной гемиплегией, и значительный рост обращений пациентов с гиперкинетической формой. В основном оперируются пациенты с ДЦП II и III степеней тяжести двигательных расстройств, т.е. больные, не способные к передвижению без посторонней помощи.
Каждый из пациентов с ДЦП в среднем прооперирован по два раза. В результате проведенного исследования установлено: чем старше больной, впервые обратившийся за хирургической помощью, тем больше у него мышечных контрактур и грубее рубцовый процесс. Это объясняется развитием синдрома взаимного отягощения: чем выражен нее дистрофические изменения в мышцах и, соответственно, генерализованнее процесс рубцевания мышечных волокон, тем более ограничивается подвижность в тех или иных двигательных сегментах. Это, в свою очередь, усиливает дистрофию мышц. Поэтому для достижения клинического эффекта в более старших возрастных группах требуется большее количество операций и этапов на одного пациента. Наибольшая обращаемость больных ДЦП в изучаемое ЛПУ приходится на возрастные группы старше 4-х лет.
Глава IV посвящена анализу результатов амбулаторного хирургического лечения больных с ДЦП в негосударственном самофинансируемом лечебном учреждении; помимо клинической изучается экономическая эффективность.
При анализе эффективности организации системы хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП в исследуемом лечебном учреждении использовался выборочный метод.
Было взято пять населенных пунктов: г. Акмола (Казахстан), г. Тюмень, г. Уссурийск, г. Барнаул, г. Тула. В этих регионах исследованы все пациенты, которые проходили лечение по методу В.Б.Ульзибата. Для оценки результатов изучено 589 историй болезни (что составляет 10,84% от общего количества больных ДЦП, лечившихся в изучаемом институте).
Сравнивая показатели генеральной и выборочной совокупности с учетом средней ошибки, можно сделать вывод, что выборочная группа по возрастным и половым признакам, клиническим формам и степеням тяжести соответствует общему контингенту больных ДЦП, прооперированных в ЗАО "Институт клинической реабилитологии". Соответственно исследование результативности оперативного лечения выборочной группы больных ДЦП можно считать достоверным для всей совокупности пациентов с этой нозологией, оперированных в изучаемом лечебном учреждении.
При изучении разработанных в институте анкет № 1 и № 2, оценивались состояние больного в послеоперационном периоде, функциональные изменения в течении болезни у пациента после операции. Сроки наблюдения составляли от 6 месяцев до 5 лет. Отдаленные результаты изучались по вышеописанным анкетам при повторном обращении больных на оперативное лечение.
Эффект от каждой ПФТ для устранения локальной контрактуры и обусловленного ею болевого синдрома высок -96,3%.
По данным независимых экспертов в городах вахтовой работы общеклинический эффект составил от 78% до 84%.
Для проведения оценки экономической эффективности данные по "Институту клинической реабилитологии" сравнивались с таковыми по 18 городской детской клинической больнице г.Москвы (Е.Г.Сологубов, 1992г.).
Это сравнение проведено в разделе математический анализ экономической эффективности амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП в изучаемом лечебном учреждении.
Исходя из данных Е.Г.Сологубова, курс лечения прооперированного больного в ортопедическом отделении в ценах на декабрь 1996 года, с учетом коэффициента инфляции, составил 37.842.061 руб.
Цена одного этапа оперативного лечения в "Институте клинической реабилитологии" для больного с ортопедическими последствиями ДЦП на декабрь 1996 года составляла 1.300.000 рублей.
Таким образом, анализируемая система амбулаторного хирургического лечения больных с ортопедическими осложнениями ДЦП в негосударственном хозрасчетном ЛПУ может служить примером альтернативной организации реабилитации данной категории больных.
В разделе расчета бюджета в негосударственном ЛПУ проанализированы источники финансирования и показан принцип распределения заработанных средств.
В разделе анализ осложнений оперативного лечения отмечено, что при обращении за хирургической помощью в ЗАО "Институт клинической реабилитологии" каждый больной заключает юридический договор на лечение, в котором он или его
представитель предупреждается о возможных осложнениях и путях их преодоления.
За пять лет работы института на 10.472 обращения пациентов с ДЦП (5435 первичных больных) было зарегистрировано 12 случаев отлома кончика скальпеля/ в послеоперационном периоде у 41 пациента выявлены ограниченные гематомы в месте операции, в 4 случаях потребовавшие хирургического вмешательства. У 11 больных ДЦП, оперированных в октябре 1993 года, диагностировано тракционное повреждение малоберцовых нервов, развившееся после одномоментной редрессации контрактур коленных суставов. После анализа этих случаев была изменена тактика устранения контрактур коленного сустава: применен многоэтапный подход. Больше осложнений такого рода в ЗАО "Институт клинической реабилитологии" не зарегистрировано.
Таким образом, в изучаемом лечебном учреждении при оперативном лечении больных с ортопедическими последствиями ДЦП было зарегистрировано 63 осложнения (1,16%), в 11 случаях из которых с функциональными нарушениями (0,2%). Полученные данные свидетельствуют о достаточной безопасности хирургических технологий, применяемых в ЗАО "Институт клинической реабилитологии" для лечения больных с последствиями ДЦП. Это доказывает возможность проведения основной массы ортопедических операций в амбулаторных условиях.
В заключении подводится итог проделанной работы.
Исследуемое лечебное учреждение ЗАО "Институт клинической реабилитологии" разработал новую организационную модель специализированного медицинского центра, оказывающего хирургическую ортопедическую помощь в амбулаторных
условиях тяжелейшему контингенту больных с ортопедическими последствиями при ДЦП.
Изученная в диссертации система амбулаторной хирургической ортопедической помощи больным ДЦП позволяет изменить принцип организации реабилитационных центров, занимающихся оказанием специализированной медицинской помощи этому контингенту больных и охватить большее количество больных с ортопедическими последствиями ДЦП за год. За счет применения более технологичных, с малой травматичностью операций и быстрого достижения функциональной эффективности значительно упрощается процесс организации реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.
Для развития амбулаторной хирургии и более простой системы послеоперационного восстановления больных не требуются специализированные ЛПУ. Эту технологию можно развивать в поликлинике любого типа, действующего на территории, а восстановительную терапию проводить на дому под контролем инструктора ЛФК.
Высокая эффективность и низкая себестоимость операций, применяемых в изучаемом лечебном учреждении, позволили, негосударственному лечебному учреждению - ЗАО "Институт клинической реабилитологии" доказать свою жизнеспособность в современных экономических условиях без какой-либо финансовой поддержки со стороны государственных структур.

ВЫВОДЫ:

• Повсеместный рост заболеваемости, высокая ранняя инвалидизация детей с ортопедическими последствиями ДЦП обуславливают актуальность изучаемой проблемы.
  
• Традиционное доминирование малоэффективных консервативных методов лечения, низкий уровень использования оперативных методик, малый охват нуждающихся в специализированной медицинской помощи свидетельствуют о необходимости разработки эффективной системы реабилитации этой категории больных с применением оперативных вмешательств в условиях поликлиники.
  
• Предложенная альтернативная система хирургического амбулаторного лечения больных с ортопедическими последствиями ДЦП повысила уровень общеклинической эффективности реабилитации до 78% - 84%.
  
• По разработанным в изучаемом лечебном учреждении методикам оперируются все клинические формы ДЦП при выявлении у пациента рубцовых мышечных контрактур и обусловленного ими местного болевого синдрома.
  
• Разработанный и применяемый в "Институте клинической реабилитологии" комплекс хирургического лечения экономически выгоден и в десятки раз дешевле используемого традиционного хирургического лечения в специализированных стационарах страны.
  
• Начало хирургического лечения в раннем возрасте у больных с последствиями ДЦП дает максимальный клинический эффект.
  
• Пятилетний опыт работы ЗАО "Институт клинической реабилитологии" на базе "стационара одного дня" и по вахтовому методу в других городах доказали возможность существования подобного лечебного учреждения на полном самофинансировании.
  
• Исследуемое лечебное учреждение может рассматриваться как типовая модель для филиалов негосударственных специализированных амбулаторных хирургических центров, которые можно организовать в других городах.
  

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Для обеспечения более эффективной реабилитации больных с ортопедическими последствиями детского церебрального паралича можно использовать разработанную в Институте клинической реабилитологии систему амбулаторного хирургического ортопедического лечения в детских хирургических стационарах "Одного дня".
  
• Для достижения максимального эффекта реабилитационных мероприятий следует раньше применять оперативное лечение больных с ДЦП при выявлении ортопедических нарушений.
  
• Необходимо учитывать, что больным с ортопедическими последствиями ДЦП требуется несколько этапов оперативного лечения в связи с последующим ожидаемым выявлением новых Рубцовых контрактур, связанных с ростом и увеличением объема движений.
  
• Опыт работы института наглядно демонстрирует возможность использования специализированной медицинской помощи в условиях негосударственного лечебного учреждения.
  
• Распространение разработанной методики лечения и открытие филиалов возможно при использовании базового пакета документов, принадлежащих институту клинической реабилитологии.